OFTALMOPATÍA TIORIDEA Vs FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA
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OFTALMOPATÍA TIORIDEA Vs FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA
AUTORES: Ángel Sancho Pérez, Alicia Caballero Carrasco
Servicio de Oftalmología
Complejo Hospitalario San Pedro de Alcántara. CACERES
Caso clínico
Paciente mujer de 65años tiroidectomizada con hipotiroidismo postquirúrgico en tratamiento con Eutirox 100mg. Otros A.P.: HTA y dislipemia.
Consulta en urgencias por cuadro de diplopia y exoftalmos progresivo, ojo rojo y dolor ocular derecho de un mes de evolución.
Exploración
Exploración física: afebril y leve astenia.
Exploración oftalmológica:
* AV : OD 0.6 est. 0.8,
OI 0.8 est. no mejora.
* PIO : 18 mmHg en AO
* MOI: no DPAR
* MOE: diplopia binocular en todas las posiciones más intensa a la supraducción y adducción
OD, con limitación de la movilidad acentuada en esas posiciones de la mirada
Presentando los siguientes signos de distiroidismo:
Signo de Dalrymple + (retracción palpebral)
Signo de Von Graefe + (descenso retardado e incompleto del parpado superior)
Signo de Kocher + (mirada fija con aspecto de temor)
Signo de Moebius + (imposibilidad de mantener en convergencia)
* BMA: OD: proptosis, quémosis e inyección conjuntival +++, más intensa en inserción de
rectos, córnea transparente, QPS tercio inferior, cámara anterior sin signos inflamatorios,
pupila en midriasis media reactiva.
OI: sin hallazgos significativos
* FO en AO: Papila bordes nítidos, buena coloración, E/P fisiológica, resto de polo posterior normal.
Sospecha diagnóstica: OFTALMOPATIA TIROIDEA
Pruebas complementarias: Perfil tiroideo T3: 2.3, T4: 2.12,TSI: 0.9, TSH: 0.03
TAC de órbita
Exoftalmos derecho con engrosamiento fusiforme de la musculatura extrínseca de forma generalizada, más importante en el recto interno e inferior en relación con oftalmoplejia tiroidea, sin identificar lesiones en la grasa extraconal ni en marco óseo estudiado
Tratamiento
Sistémico
Metil prednisolona (Solumoderin) 500 mg/24h a pasar en 30 minutos/3 días
Pasados tres días: Deflazacor 60mg/día en pauta descendente
Omeprazol 20 mg/24h
Fosavance 1 comp/7 días
Tópico
Pomada epitelizante por la noche + oclusión nocturna
Ciprofloxacino colirio 1gota /8h
Lágrimas artificiales a demanda
Evolución
Primeras 24h:
Buena respuesta ante primer bolo de corticoides, mejorando parcialmente inyección, edema palpebral, diplopia y resto de hallazgos
Siguientes días:
Persistencia de síntomas y signos aunque en menor cuantía .
PIO OD 16 mmHg / OI 14 mmHg
MOE persiste ligera limitación a la adduccion e infraduccion
BMA: Destaca hiperemia ciliar e ingurgitación venosa escleral y epiescleral persistente. NO quemosis conjuntival.
FO: Mácula a nivel, micro hemorragia en haz papilomacular. Papila fisiológica.
TSI : 0.49 (en descenso).
Diagnóstico diferencial
Planteamos diagnóstico diferencial con entidades causantes de los hallazgos descritos y con la peculiaridad que no fueran respondedores a tratamiento corticoideo.
Fistula carótido cavernosa
Pseudotumor inflamatorio
Fístula Carótido – Cavernosa
Comunicación anómala entre una arteria carótida y seno cavernoso, arterializándose este último aumento de presión en venas oftálmicas; éxtasis venoso y arterial en ojo y órbita.
Inyección epibulbar intensa (Cabeza de medusa)
Ptosis y quémosis hemorrágica
Proptosis pulsatil
PIO aumentada de forma secundaria
Oftalmoplejia (60-70%) secundaria a afectación de nervios motores (VI par) y/o tumefacción e ingurgitación de músculos extraoculares.
RMN: se informa como aumento del calibre de la vena oftálmica superior derecha, prominencia del seno cavernoso, que se muestra serpiginoso, se insinúa la presencia de fistula carótido cavernosa, con aportes de la arteria carótida interna y externa derecha.
ANGIOGRAFÍA: Confirma los hallazgos de RNM
Tratamiento
Derivada al servicio de neurocirugía con el diagnóstico de fístula carótido cavernosa de alto flujo en contexto de oftalmopatía tiroidea, se realiza tratamiento embolizador vía venosa.
Conclusiones
1) Resaltamos la importancia del seguimiento y evolución del paciente, señalando que en ocasiones pueden coincidir procesos inflamatorios y alteraciones vasculares que puedan dificultar el diagnóstico diferencial (fase inflamatoria de oftalmopatía tiroidea y la fistula C-C de alto flujo)
2) Destacamos la utilidad de la prueba con corticoides en altas dosis, siendo muy efectivos a la hora de revertir los signos y síntomas en casos de orbitopatía distiroidea y pseudotumor inflamatorio, y no así en las celulitis orbitarias o en las fístulas carotido cavernosas.
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Bibliografía
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