Multiverso pupilar

Estudio sobre las variaciones en la forma pupilar de los animales y las distintas hipótesis que se han propuesto para explicar este hecho.

AUTOR: José Luis Cotallo

Instituto de Oftalmología Láser de Cáceres. CÁCERES.

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OFTALMOPATÍA TIORIDEA Vs FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA

 OFTALMOPATÍA TIORIDEA Vs FÍSTULA CARÓTIDO-CAVERNOSA

AUTORES: Ángel Sancho Pérez, Alicia Caballero Carrasco

Servicio de Oftalmología

Complejo Hospitalario San Pedro de Alcántara. CACERES

Caso clínico

Paciente mujer de 65años tiroidectomizada con hipotiroidismo postquirúrgico en tratamiento con Eutirox 100mg. Otros A.P.: HTA y dislipemia.

Consulta en urgencias por cuadro de diplopia y exoftalmos progresivo, ojo rojo y dolor ocular derecho de un mes de evolución.

Exploración

Exploración física: afebril y leve astenia.

Exploración oftalmológica:

            * AV : OD 0.6 est. 0.8,

                          OI  0.8 est. no mejora.

            * PIO : 18 mmHg en AO

            * MOI: no DPAR

            * MOE: diplopia binocular en todas las posiciones más intensa a la supraducción y adducción  

               OD, con limitación de la movilidad acentuada en esas posiciones de la mirada

Presentando los siguientes signos de distiroidismo:

Signo de Dalrymple + (retracción palpebral)

Signo de Von Graefe + (descenso retardado e incompleto del parpado superior)

Signo de Kocher + (mirada fija con aspecto de temor)

Signo de Moebius + (imposibilidad de mantener en convergencia)

             * BMA: OD: proptosis, quémosis e inyección conjuntival +++, más intensa en inserción de

                rectos, córnea transparente, QPS tercio inferior, cámara anterior sin signos inflamatorios,

               pupila en midriasis media reactiva.

                   OI: sin hallazgos significativos

 ^*  FO en AO: Papila bordes nítidos, buena coloración, E/P fisiológica, resto de polo posterior normal.

Sospecha diagnóstica: OFTALMOPATIA TIROIDEA

            Pruebas complementarias: Perfil tiroideo    T3: 2.3,  T4: 2.12,TSI: 0.9, TSH: 0.03

 TAC de órbita

            Exoftalmos derecho con engrosamiento fusiforme de la musculatura extrínseca de forma generalizada, más importante en el recto interno e inferior en relación con oftalmoplejia tiroidea, sin identificar lesiones en la grasa extraconal ni en marco óseo estudiado

Tratamiento

Sistémico

            Metil prednisolona (Solumoderin) 500 mg/24h a pasar en 30 minutos/3 días

            Pasados tres días: Deflazacor 60mg/día en pauta descendente

Omeprazol 20 mg/24h

Fosavance 1 comp/7 días

Tópico

Pomada epitelizante por la noche + oclusión nocturna

Ciprofloxacino colirio 1gota /8h

Lágrimas artificiales a demanda

Evolución

Primeras 24h:

            Buena respuesta ante primer bolo de corticoides, mejorando parcialmente inyección, edema palpebral, diplopia y resto de hallazgos

Siguientes días:

            Persistencia de síntomas y signos aunque en menor cuantía .

            PIO OD 16 mmHg / OI 14 mmHg

            MOE persiste ligera limitación a la adduccion e infraduccion

            BMA: Destaca hiperemia ciliar e ingurgitación venosa escleral y epiescleral persistente. NO quemosis conjuntival.

            FO: Mácula a nivel, micro hemorragia en haz papilomacular. Papila fisiológica.

            TSI : 0.49 (en descenso).

Diagnóstico diferencial

Planteamos diagnóstico diferencial con entidades causantes de los hallazgos descritos y con la peculiaridad que no fueran respondedores a tratamiento corticoideo.

Fistula carótido cavernosa

Pseudotumor inflamatorio

Fístula Carótido – Cavernosa

Comunicación anómala entre una arteria carótida y seno cavernoso, arterializándose este último aumento de presión en venas oftálmicas; éxtasis venoso y arterial en ojo y órbita.

Inyección epibulbar intensa (Cabeza de medusa)

Ptosis y quémosis hemorrágica

Proptosis pulsatil

PIO aumentada de forma secundaria

Oftalmoplejia (60-70%) secundaria a afectación de nervios motores (VI par) y/o tumefacción e ingurgitación de músculos extraoculares.

RMN: se informa como  aumento del calibre de la vena oftálmica superior derecha, prominencia del seno cavernoso, que se muestra serpiginoso, se insinúa la presencia de fistula carótido cavernosa, con aportes de la arteria carótida interna y externa derecha.

                      ANGIOGRAFÍA: Confirma los hallazgos de RNM

Tratamiento

Derivada al servicio de neurocirugía con el diagnóstico de fístula carótido cavernosa de alto flujo en contexto de oftalmopatía tiroidea, se realiza tratamiento embolizador vía venosa.

Conclusiones

1)       Resaltamos la importancia del seguimiento y evolución del paciente, señalando que en ocasiones pueden coincidir procesos inflamatorios y alteraciones vasculares que puedan dificultar el diagnóstico diferencial (fase inflamatoria de oftalmopatía tiroidea y la fistula C-C de alto flujo)

2)       Destacamos la utilidad de la prueba con corticoides en altas dosis, siendo muy efectivos a la hora de revertir los signos y síntomas en casos de orbitopatía distiroidea y pseudotumor inflamatorio, y no así en las celulitis orbitarias o en las fístulas carotido cavernosas.

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Bibliografía

*   Pérez Moreiras JV, Prada Sánchez MC. Patología de orbita. Tomo 2. EdiKa Med. Año 2002

*   A. Burés, J.R. Fontenla, Juárez, A.Aranda. Hospital Clinic de Barcelona Tai Sik Yoon Kim. Oftalmopatía distiroidea

*   Raimundo Charlin E, Patricio Pacheco B, Francisco Villaroel W, Fenando Urbina A. Carotid cavernous fistula. Report of Two Cases  Rev. Med. Chile 2004; 132: 1221-1226

*   Kanski Oftalmología clínica. Sexta edición, pág 168-173. pág 180-183.

*   A. Burés, JR Fontenla. Oftalmopatía distiroidea.Hospital clinic de Barcelona

El ojo como símbolo a lo largo de la historia

Exposición y análisis de los distintos significados que el ojo ha tenido, como símbolo,  a lo largo de la historia y en las distintas culturas.

AUTOR: Dr. José Luis Cotallo de Cáceres

Instituto de Oftalmología Láser de Cáceres. CACERES.

Discurso leído en la Academia de Ciencias Veterinarias de Extremadura en sesión de investidura como académico en la sección de Ciencias afines.

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Ptosis palpebral

Revisión monográfica de la ptosis palpebral, detallando el diagnóstico, la clasificación y la aproximación quirúrgica de esta patología

AUTORA: Dra.Fátima Sánchez Aparicio

Servicio de Oftalmología

Hospital Perpetuo Socorro. BADAJOZ

Coordinación: Dr. Óscar Torrado Sierra

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